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Paso 1: Datos Básicos y encabezado

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Coloca acá la dirección de la entidad contra la que se interpone la acción. Si no sabes la dirección o el teléfono de tu EPS o IPS consultala en un directorio telefónico reciente o en la página web oficial de tu EPS o de la IPS.
Si nos das un correo válido te volveremos usuario del portal y guardaremos tus tutelas generadas si nos autorizas.